Ave Maria e coraggio!!!

Resp. diacono Emiliano Ferri (cell. 366.5016440)
Vice Resp. Chris (cell 333.1603695)
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Modulo di richiesta

26.08.2015 15:28
Richiesta per la sepoltura

 

Alla Direzione Sanitaria dell’A.S.L. N. ………

 

 

       Il/la sottoscritt... ............................................ (nome e cognome del richiedente), domiciliat... a ................ in via .....................…. (indirizzo) chiede che il suo bambino, al quale desiderava dare il nome di ......................, venga sepolto secondo le disposizioni di Legge (DPR n. 285 del 10.9.1990, art. 7, commi 3 e 4).

 

A tale scopo chiedo che il seppellimento avvenga:

 

individualmente (le spese saranno a mio carico)

 

 

 

 

                                                                     (data e firma)

 

 

 

 

Allegato: n. 1 certificato medico.

 

per ricevuta in Reparto:…………….……..(data e firma)

per ricevuta in Direzione Sanitaria: ..……………….…(data e firma)