Ave Maria e coraggio!!!

Resp. diacono Emiliano Ferri (cell. 366.5016440)
V. Resp. per Frascati Chris (cell 333.1603695)
V. Resp. per Marino Patrizia (cell. 320.4914378)
V. Resp. per Palestrina Simonetta (cell. 327.8939384)


via Palaverta n.79 00047 Marino (RM)
advmcastelliromani@gmail.com
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06.9350152

 

Modulo di richiesta

26.08.2015 15:28
Richiesta per la sepoltura

 

Alla Direzione Sanitaria dell’A.S.L. N. ………

 

 

       Il/la sottoscritt... ............................................ (nome e cognome del richiedente), domiciliat... a ................ in via .....................…. (indirizzo) chiede che il suo bambino, al quale desiderava dare il nome di ......................, venga sepolto secondo le disposizioni di Legge (DPR n. 285 del 10.9.1990, art. 7, commi 3 e 4).

 

A tale scopo chiedo che il seppellimento avvenga:

 

individualmente (le spese saranno a mio carico)

 

 

 

 

                                                                     (data e firma)

 

 

 

 

Allegato: n. 1 certificato medico.

 

per ricevuta in Reparto:…………….……..(data e firma)

per ricevuta in Direzione Sanitaria: ..……………….…(data e firma)